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ausfüllen von einer unterlage! hilfe?
hallo, ich muss eine Unterlage (für den Auskunft für ambulante Psychotherapie) ausfüllen und sie dann an meiner Versicherung schicken.
soll ich die folgende lücke frei lassen?:
Schweigepflichtentbindungserklärung
Ich ermächtige Frau/Herrn....................................... der Allianz Privaten Krankenversicherungs-Ag die nachstehenden fragen zu beantworten, sowie dem Fachberater für Psychotherapie der Allianz Privaten Krankenversicherungs-Ag die zur Beteilung der medizibischen Notwendigkeit erforderlichen Auskünfte zu erteilen und entbinde sie/ihn von der Schweigepflicht.
danke im voraus
2 Antworten
- Anonymvor 10 JahrenBeste Antwort
In die Lücke muss der Name deines Psychotherapeuten, also Frau Dr. XY oder Herr Dr. YX.
Die Lücke solltest du nicht frei lassen, da könnte ja sonst wer irgend einen Namen rein schreiben.
Ob du das Formular überhaupt abschicken solltest ist eine andere Frage.
- vor 10 Jahren
Wenn du die Auskunft auf die gestellten Fragen verweigerst oder dem Behandelnden die Auskunft untersagst kann es wohl sein das die Versicherung nicht zahlt, also ausfüllen.